احیاء قلبی-  ریوی:(CPR)

سلسله اقداماتی که به منظور برقراری گردش خون وتهویه ریوی درهنگام ایست قلبی ریوی توسط افراد آگاه وحاضر درصحنه انجام می شود، را احیاء قلبی ریوی      
می گویند. از آنجاکه هدف ازانجام این اقدامات حفظ جریان خون مغزاست، امروزه بجای واژه CPR از واژه CPCR (احیاء قلبی ریوی مغزی) استفاده می کنند.

درایست قلبی ریوی فعالیت قلب وگردش خون و ریه مصدوم بطور ناگهانی متوقف   می شود.ایست قلبی ریوی یکی از مهمترین علتهای مرگ  ناگهانی بوده و یکی از فوریتهای پزشکی مهم است. تحقیقات نشان میدهد که 30-20 درصد از بیماران دچار ایست قلبی ریوی با انجام CPR قابل برگشت به حیات هستند.

ایست قلبی :

متوقف شدن ناگهانی فعالیت قلب وگردش خون را می گویندکه در این حالت خون و اکسیژن کافی توسط قلب به سلسله اعصاب مرکزی و سایر اعضاء مهم و حیاتی بدن
 نمی رسد.

علل ایست قلبی :

تاکیکاردی (افزایش فشار خون)                   آسیستول[1]

سکته قلبی MI                                         بیماریهای قلبی

مسمومیت با بعضی داروها                          برق گرفتگی

ایست تنفسی :

قطع ناگهانی فعالیت موثر تنفسی است. اگر ادامه یابد درطی 3-1 دقیقه ایست قلبی اتفاق می افتد.

علل ایست تنفسی:

   انسداد راه های هوایی وخفگی                   

   تصادفات                                               

   استنشاق گازهای سمی

   اغماء

   مسمومیت باداروها

 علایم ایست قلبی ریوی:

از بین رفتن هوشیاری: 12-6 ثانیه بعد از ایست قلبی و بطور ناگهانی ایجاد می شود.

بی نبضی: مهمترین و قابل اعتمادترین علامت ایست قلبی ریوی در بالغین ، عدم وجود نبض کاروتید و در اطفال کمتر از یک سال عدم وجود نبض براکیال می باشد.

عدم وجود صداهای قلب: درسمع صداهای قلبی شنیده نمی شود.

گشاد شدن مردمک چشم :45  ثانیه بعد از وقفه قلبی به علت نرسیدن خون کافی به مغز و تحریک سیستم سمپاتیک  مردمک ها گشاد می شوند.

قطع تنفس: 30- 15 ثانیه بعد از ایست قلبی اتفاق می افتد.

رنگ پوست: معمولا رنگ پریده و سیانوتیک است.

  مرگ بالینی و مرگ بیولوژیک(دائمی):

مرگ بالینی ، به فاصله زمانی بین شروع ایست قلبی ریوی تا ایجاد ضایعات دائمی و غیرقابل برگشت در سلول های مغز گفته  می شود.  دو علامت اصلی مرگ  بالینی ،          بی نبضی و عدم تنفس می باشد. بعد از تشخیص مرگ  بالینی،  عملیات CPR بایدسریعاً بادقت وسرعت شروع گردد تا ضایعاتی که به علت نرسیدن خون  و اکسیژن در سلولهای حساس مغز شروع شده و قابل برگشت است به مرحله برگشت ناپذیری یا مرگ بیولوژیک (دائمی) نرسد.

علائم مرگ دائمی شامل:

کبودی وابسته به جاذبه : کبودی وابسته به جاذبه (که معمولاً چند ساعت پس از مرگ ایجاد میگردد)، به قرمز یا ارغوانی شدن بخش هایی از بدن که نزدیک زمین قرار دارند، اطلاق می شود.

جمود نعشی : حالتی است که فرد دچار سفتی در فک وگردن واندام ها می شود.

زمان طلایی احیای قلبی ریوی:Golden Time

فاصله زمانی بین شروع مرگ بالینی و ایجاد تغییرات غیر قابل برگشت  در سلولهای مغز  را  زمان  طلایی احیای قلبی ریوی می گویند.

این زمان ، کوتاه و در حدود6 -4 دقیقه (و بطور متوسط 5 دقیقه)  می باشد. البته در حالت خفگی درآب ، ایست قلبی در نوزادان و سرمازدگی این زمان  طولانی تر است.

بنابراین هرچه CPR سریعتر شروع شود شانس موفقیت بیشتر است. اگر در ثانیه های اول ایست قلبی ریوی CPR شروع شود شانس موفقیت تا90 % هم می رسد .

با هردقیقه گذشت زمان 10- 7 درصد از شانس بقای مصدوم کاهش می یابد بطوری که بعد از10 دقیقه شانس بقای مصدوم به صفر می رسد.

احیای قلبی ریوی پایه: (BCLS) Basic Cardiac Life  Support

 این مرحله شامل تشخیص ایست قلبی یا تنفسی و انجام اقدامات فوری جهت زنده نگه داشتن فرد است .این اقدامات تا زمان رساندن مصدوم به مراکز درمان یا بازگشت عملکرد قلب و ریه ادامه می یابد.

مرحله BLS یا CPR خود شامل 3 مرحله :

A - Airway      B -   Breathing    C - Circulation    می باشد.

مرحله احیای قلبی-  ریوی  پایه یا ABC  به ترتیب ذیل انجام می شودکه شامل :

1)   بررسی وضعیت هوشیاری

2)   کمک خواستن

3)   قرار دادن مصدوم در وضعیت مناسب

4)   باز نمودن راه هوایی

5)   بررسی وجود یا عدم وجود تنفس 

6)   تنفس مصنوعی در صورت عدم وجود تنفس

7)   بررسی وجود یا عدم وجود نبض

8)   ماساژ قلبی در صورت عدم وجود نبض

در برخورد اول با کسی که دچار حادثه شده باید ابتدا  وی را با صدای بلند صدا زده و یا تکان داده تا سطح  پاسخ دهی و هوشیاری وی مشخص شود . هنگامی که متوجه شدیم بیمار دچار مشکل شده باید بلافاصله فریاد زده و درخواست کمک نمائیم  ولی نباید مصدوم را تنها گذاشت و باید تا رسیدن کمک ، CPR را شروع نمائیم.  در هنگام بررسی مصدوم ، باید وضعیت افتادن وی ، احتمال وجود صدمه نخاعی ، مسمومیت  و غیره را کنترل کنیم.

بررسی شروع عملیات CPR ، ابتدا بیمار را روی سطح سفت و  محکم  به پشت           می خوابانیم ، اگر مشکوک به صدمه نخاعی هستیم باید در هنگام برگرداندن وی ، گردن و ستون فقرات مصدوم حمایت شود سپسCPR  را به ترتیب مراحل ABC شروع  می نماییم.

A  : بازکردن راه هوایی:

بازکردن راه هوایی، اولین و شاید مهم ترین کار در انجامCPR  محسوب می شودکه بصورت زیر عمل می شود؛ ابتدا راه هوایی و دهان مصدوم تمیز می شود. اگرشیئی خارجی، دندان مصنوعی ، آدامس وغیره در دهان مصدوم  باشد آن را  توسط مانور هایملیخ  خارج می کنیم.  چنانچه ترشحات در دهان زیاد باشد یا فرد استفراغ کرده ، سر وی را به پهلو می چرخانیم پارچه ای به دور انگشت خود پیچیده و دهان او را تمیز     می کنیم ( در صورت امکان از ساکشن استفاده می کنیم) .

برای باز  نگه داشتن راه هوایی در مصدومی که آسیب نخاع گردنی ندارد، احیاءکننده در موازات شانه و گردن مصدوم قرارگرفته یک دست خود را روی پیشانی وی  قرار داده و سر را به عقب فشارمی دهد(Head Tilt ) و با دست دیگرکه زیرچانه قرار می گیرد چانه بیمار را  بطرف بالا می کشد (Chin Lift ). در افراد بیهوش ممکن است بعلت از بین رفتن تون زبان مسیر تنفسی (بعلت عقب افتادن زبان) مسدودگردد با انجام اینکار فک به طرف بالا و جلوآمده و به همراه آن قاعده زبان  به  طرف جلو حرکت  کرده  و  راه   ورود  هوا به حنجره باز میشود.

اگر مشکوک به صدمه مهره های گردنی باشیم ، برای بازنگه داشتن راه هوایی نباید گردن را حرکت داد،  بلکه می توانیم بوسیله قرار دادن انگشتان دوم تا پنجم در پشت زاویه فکی و جلوی گوش، چانه را به طرف جلوحرکت دهیم. این روش که امن ترین روش برای بازکردن راه هوایی در مصدومین مشکوک به صدمه مهره های گردنی و نخاع می باشد (Jaw Trust Maneuver)  نام دارد.

در صورت امکان می توانیم برای باز نگه داشتن راه هوایی و بهترشدن وضعیت تنفس از وسیله ای به نام ایروی  استفاده کنیم. البته ایده آل ترین کار، گذاشتن لوله تراشه
 می باشد و نیاز به تجهیزات دارد، نباید ابتدا وقت راصرف گذاشتن لوله تراشه نمود. بهتراست سریعاً ایروی راقرار داده تاحداقل تنفس را برقرارنموده واقدامات بعدی را انجام دهیم. برای انتخاب بهترین سایز ایروی باید، ایروی متناسب با فاصله بین گوشه دهان تا لاله گوش باشد.

B – برقراری تنفس:

بعد از بازکردن راه هوایی ، باید به سرعت وضعیت تنفس بیمار در طی 5-3  ثانیه بررسی شود. برای اینکارازروش  L.L.F  استفاده  می کنیم . اگرمتوجه شدیم که بیمار نفس نمی کشد بلافاصله تنفس مصنوعی را برای وی شروع می کنیم . هوای بازدمی ما، 16% اکسیژن (5%کمتر ازهوای تنفسی یا دمی) و مقدار کمی دی اکسید کربن دارد.     بنابراین هوای بازدمی وقتی طی احیای تنفسی با نیروی زیاد وارد ریه مصدوم شود، برای تامین اکسیژن و زنده نگه داشتن او، حاوی مقدار کافی اکسیژن است. شما می توانید با احیای تنفسی، هوا را با نیرو وارد مسیر هوایی بیمار کنید.این هوا در داخل ریه به      کیسه های هوایی(آلوئول ها)رسیده، سپس به رگهای خونی کوچک در ریه ها منتقل         می شود. وقتی شما دهان خود را از روی دهان بیمار برمی دارید،  قفسه سینه می خوابد و هوای بازدمی خارج می گردد.

انواع تنفس مصنوعی :

تنفس دهان به دهان

تنفس دهان به بینی

تنفس دهان به دهان وبینی

تنفس با آمبوبگ

تنفس به استوم (استوما)

برای انجام هرچه بهترتنفس مصنوعی توجه به نکات زیرضروری است :

1 ) تنفس مصنوعی باید بدون اتلاف وقت درهمان محلی که مصدوم قراردارد آغاز شود. اگرلازم به جابجایی مصدوم باشد باید حین حمل ،تنفس مصنوعی انجام گیرد.

2) موثرترین وساده ترین روش جهت انجام تنفس مصنوعی ، روش دهان به دهان است. اگر نتوانیم از این روش استفاده کنیم ( بعلت قفل شدن دهان ، صدمه دهان، تورم زبان،  بزرگ بودن دهان و غیره) می توانیم از تنفس دهان به بینی استفاده کنیم .

درکودکان برای انجام تنفس مصنوعی می توانیم دهان خود را به طورهمزمان روی دهان وبینی کودک قرارداده وتنفس مصنوعی را ازطریق دهان ، به دهان و بینی (باهم) انجام دهیم.

3) برای انجام تنفس دهان به دهان باید با انگشت شست واشاره دستی که روی پیشانی قرارداده ایم بینی مصدوم را مسدود نموده وبادست دیگر دهانش رابازنگه داریم. یک نفس عمیق کشیده وسپس بعدازقراردادن دهان خود روی دهان مصدوم به وی تنفس دهان به دهان بدهیم. در تنفس دهان به بینی باید هنگام دمیدن هوا به بینی مصدوم، دهانش رامسدود نمائیم. مدت دمیدن هوا حدود 5/1-1 ثانیه می باشد، دمیدن سریع هوا سبب ورود هوا به معده می شود.

4) حین تنفس مصنوعی بالارفتن قفسه سینه مصدوم را مشاهده وقبل ازانجام تنفس بعدی اجازه داده هوا از داخل ریه ها خارج وقفسه سینه پایین بیاید.(بین هرتنفس مصنوعی
 5/1-1 ثانیه فاصله می باشد.)

5) برای شروع تنفس مصنوعی ،ابتدا دوتنفس به بیمارمی دهیم بین این دوتنفس5/1 ثانیه فاصله باشد،تا ریه ها بتواننددراین فاصله زمانی ازهوا خالی ویا اگر مسیرهوایی دچار انسداد است مشخص شود.سپس نبض کاروتید طی 10-5 ثانیه لمس می شود. اگر بیمار نبض دارد و تنفس وی نیز بازگشته نیاز به ادامه CPR  نبوده و فقط وضعیت بیمار از نظر باز بودن راه های هوایی، ادامه تنفس خود به خودی  و علایم حیاتی کنترل  می شود . اگر  بیمار نبض دارد ولی تنفس ندارد در این صورت تنفس مصنوعی را ادامه
می دهیم . اگر بیمار فاقد نبض و تنفس باشد باید علاوه بر تنفس مصنوعی،  ماساژ قلبی نیز شروع  شود.  (باید توجه داشت که هرگز ماساژ قلبی قبل از تنفس مصنوعی شروع نشود) .

6) حجم هوایی که برای تنفس به داخل ریه های بیمار دمیده می شود باید حدود     800  میلی لیتر در  بالغین و درکودکان با توجه به جثه و سن آنها مقدار هوای کمتری داده می شود،  زیرا حجم  زیاد هوا می تواند سبب  پارگی آلوئول ها ، انبساط معده و 
آسپیراسیون شود.

7) تعداد تنفس طوری تنظیم می شودکه در بالغین هر 5 ثانیه ودراطفال هر
3 ثانیه یک بار تنفس مصنوعی داده شود.(درصورتیکه بیمارفقط دچار ایست تنفسی باشد).

8) اگر مصدوم دربیمارستان بستری باشد ولوله تراشه یا تراکئوستومی داشته باشد تنفس مصنوعی به صورت دهان به منفذ تنفسی ویا بوسیله آمبوبگ انجام می شود.

9) اگر فرد احیاء کننده حین تنفس مصنوعی احساس سرگیجه کند ، بهتراست چند تنفس سریع وعمیق کشیده و مجدداً تنفس مصنوعی را ادامه دهد. 

C- برقراری گردش خون :

 توجه به بررسی وضعیت گردش خون، تنها بعد از اطمینان از تهویه ی کافی بیمار باید صورت گیرد، زیرا جریان خون بدون اکسیژن، یک روند بی ارزش است. پس از آنکه راه هوایی مناسب فراهم و تهویه آغاز گردید باید سریعاً از طریق نبض کاروتید یا فمورال به بررسی گردش خون پرداخت و در صورت عدم وجود نبض، سریعاً ماساژ قلبی را آغاز  نمود.

اگر ضربان قلب متوقف شود، خون در بدن جریان پیدا نمی کند. در نتیجه، اعضاء حیاتی و مهمتر از همه مغز، دچارکمبود اکسیژن می شوند. سلولهای مغز، بدون اکسیژن قادر نیستند بیش از چند دقیقه زنده بمانند.گاه می توان به کمک ماساژ قفسه سینه، گردش خون را بصورت مصنوعی برقرارکرد. این ماساژها بصورت مکانیکی به قلب کمک    
می کنند که خون را به سوی تمام قسمتهای بدن به جریان بیندازند. واردکردن فشار عمودی روی نیمه پایینی جناغ،  باعث فشرده شدن قلب روی ستون فقرات شده، خون را ازحفرات قلب خارج می کند و با نیرو به سوی بافتها می فرستد. پس از برداشته شدن فشار،  قفسه سینه بالا می آید وخون جابه جا شده مکیده شده قلب را دوباره پر   می کند و با ماساژ بعدی، این خون  مجدداً از قلب خارج می شود.

 تعیین محل ماساژ درسنین مختلف:1. بزرگسالان (بالای 8سال): جناغ سینه (استرنوم) به سه قسمت مساوی تقسیم می شود، فوقانی را ازتحتانی جدا می کنیم نقطه ی به دست آمده محل ماساژ می باشد.
2.کودکان (1 تا 8 سال): جناغ سینه کودکان را به دو قسمت مساوی تقسیم می کنیم  و
 نقطه ی بین آنها را محل ماساژ قرار می دهیم.

3. نوزادان (زیر 1سال): دو نوک سینه نوزاد را توسط خطی فرضی به هم  وصل می کنیم. هر نقطه از خط که جناغ سینه را قطع کرد را محل ماساژ قرار می دهیم.

میزان فشار وارده بر روی جناغ سینه در سنین مختلف :پ

بالغین یا بزرگسالان               cm     5- 5/3

کودکان                              cm   5/3 - 5/2

نوزادان                                cm   5/2 -  5/1

برای انجام صحیح ماساژقلبی باید به نکات زیر توجه کرد :

1- برای انجام ماساژ قلبی، ابتدا باید اطمینان حاصل کرد که بیمار روی سطح سفت و محکمی قرارگرفته است و همچنین لباسهای تنگ بیمار را شل کرده و یا بهتر است     نیم تنه فوقانی را عریان نمایید. (انجام ماساژ قلبی بر روی تختهای فنری بیمارستان کاملاً بی فایده است).

2- بعد از یافتن محل صحیح ماساژ، احیاگر نزدیک مصدوم قرار می گیرد ، در صورتی که مصدوم بزرگسال باشد، باید پاشنه ی یک دست راروی محل ماساژگذاشته و دست بعدی را روی آن قرار دهید طوری که کف هردو دست موازی روی هم قرار گرفته و بهتر است انگشتان در یکدیگر قفل شوند تا از ایجاد فشار بر روی دنده های قفسه سینه و شکستن آنها جلوگیری گردد.

3- برای وارد کردن فشار مناسب باید آرنج ها را راست نگاه داریم و فشار را بطور عمودی وارد کنیم. برای وارد کردن فشار از وزن خود استفاده نمائید.

4- فشار باید بطور ریتمیک (مثلاً اعمال هرماساژ با شمارش 1001،1002،1003)، منظم و بدون توقف وارد شود. متعاقب هر ماساژ، احیاگر  باید فشار را بطور کامل قطع نماید تا قلب اجازه پرشدن مجدد را پیدا نماید.

5- تعداد ماساژ قلبی به گروه سنی وتعداد ضربان قلب مصدوم بستگی دارد. بطور مثال تعداد ماساژ قلبی در بالغین باید 90-80  بار در دقیقه انجام شود.

6- طبق آخرین روشهای ارائه شده توسط انجمن قلب آمریکادر سال 2005، نسبت تنفس به ماساژ قلبی در هر سه گروه سنی،2 تنفس و30 ماساژ می باشد. زمانی که دو امدادگر با وسایل پیشرفته CPR مانند: ماسک، لوله تراشه کار می کنند،2  تنفس و     15 ماساژ اعمال می شود.

7- بعد از 3 یا4 سیکل ماساژ قلبی و تنفس مصنوعی، مدت 5 ثانیه وقت صرف کنترل نبض کاروتید نمائید، اگر نبض بیمار بازگشته است به کار ماساژ خاتمه دهید.

8- در کودکان باید پاشنه یک دست را روی محل ماساژ قرار داد. همچنین در نوزادان به وسیله دو تا سه انگشت ویا اینکه دو دست را دور سینه مصدوم حلقه کرده و با دو انگشت شصت فشار وارد کنید.

درچه مواقعی CPRرا قطع می کنیم؟

  بازگشت یا احیاء مصدوم

  رسیدن به مرکز درمانی

  رسیدن تیم پزشکی مجهز

  مرگ قطعی که توسط پزشک تایید می شود.

ضربه جناغی :  Thumping

درصورتی که بیمار زیر مانیتورینگ باشد ویا درلحظات ابتدایی  فردی که دچار ایست قلبی شده، می توانیم قبل از شروع CPR در ابتدا یک ضربه مستقیم بامشت بسته از فاصله 30-20 سانتیمتری بر روی جناغ سینه (محل ماساژ) وارد کنیم. با انجام این روش ممکن است به بازگشت ریتم قلب بیمار کمک کنیم. انجام این روش نیاز به مهارت و تجربه دارد و در صورت عدم آشنایی موجب عوارض جدی می شود.

تازه های CPR در سال  ۲۰۱۰ میلادی :

سال 2010 پنجاهمین سالگرد معرفی احیای قلبی ریوی (CPR) نام گذاری شده است.درطی این پنجاه سال، تحقیقات زیادی در جهت ارزیابی تکنیک ها، داروها و وسایل طراحی انجام گرفته تاسطح مراقبت از قربانیان ایست قلبی را ارتقاء دهد. انجمن قلب آمریکا (AHA) اولین راهنمای احیاء قلبی عروقی را در سال1966 ارائه داده و از آن  پس مکرراً  به  بازنگری آن پرداخته و اطلاعات  جدیدی را به منظور کمک به آموزش عمومی و تشکل های پزشکی در ارتباط با مراقبت ایده ال به بیماران ایست قلبی و سایر شرایط اورژانسی قلبی عروقی ارائه داده است.

نوامبر2010، جدیدترین راهنما در ارتباط با مراقبت اورژانسی قلبی عروقی توسط انجمن قلب آمریکا به اضافه بخش تکمیلی گردش خون به چاپ رسیده است. بخش اعظم توصیه ها، شبیه به همانچه درگذشته بوده، برقربانیان و عموماً با مشکل ایست قلبی غیرمرتبط با ایست ریوی در اثر غرق شدگی و اوردوز دارویی مرتبط می باشد. نظراتی که توجه بسیاری را به خود جلب کرد و به تازه های CPR معروف شد.

* تغییر «A-B-C» به «C-A-B»، تغییرعمده در حمایتهای اولیه زندگی یک قدم دورتر از شیوه سنتی راه هوایی- تنفس – ماساژ قفسه سینه می باشد. دلایل متعددی برای این تغییر وجود دارد.

اکثریت بازماندگان بزرگسال ایست قلبی دارای ریتم اولیه فیبریلاسیون بطنی(VF) ویاتکی کاردیای بطنی بدون نبض(VT) بوده، که بهترین شیوه درمان جهت آنها ماساژ قلبی و دفیبریلاسیون به جای بازکردن راه هوایی می باشد.

بازکردن راه هوایی خواه به صورت تنفس دهان به دهان، استفاده ازکیسه، یا لوله گذاری داخل تراشه اغلب باعث تاخیر در انجام ماساژ قلبی خوب می شود. بازکردن راه هوایی تنها پس از انجام 30 بار ماساژ قلبی در 18  ثانیه توصیه می شود.

* نکته قابل توجه در تازه های ذکر شده کاهش چشمگیر، و می شود گفت حذف مرحله تنفس( تنفس دهان به دهان ) در CPR می باشد .

نسبت ۳۰ به ۲ در CPR که در سال ۲۰۰۵ ارائه شده است به ۵۰ به ۲ و در نظریاتی به ۱۰۰ به ۲ تغییر کرده است. انجمن قلب آمریکا انجام ماساژ قلبی را مهمترین مرحله در CPR اعلام کرده است . به بیان این انجمن اجرا و عملیات ماساژ خوب در ناحیه قفسه سینه به منظور احیاء قلبی مهمترین مرحله نجات جان بیمار است . انجمن قلب آمریکا اعلام کرد در مواقع حمله قلبی از انجام تنفس مصنوعی خودداری کنید و فقط عمل ماساژ قلبی را انجام دهید .

علت کاهش و حتی حذف مرحله دهان به دهان در CPR با توجه به تحقیقات      انجمن قلب آمریکا : در زمان حمله قلبی در ریه ها حجم کافی اکسیژن وجود دارد و با کمک تنها ماساژ قلبی می توان مفیدترین فعالیت را برای بیمار انجام داد .

احیاء قلبی ریوی در مادران  باردار:

یکی از اقدامات حیاتی در مادران باردار دچار ایست قلبی تنفسی شده اند،    احیاء قلبی ریوی می باشد، که در صورت انجام صحیح، درصد موفقیت بالایی داشته و جان مادر و جنین را نجات خواهد داد.

پس یادآور این نکته که ایست قلبی در مادران باردار می تواند به طور همزمان دو حیات 
(مادر و جنین)  را در معرض خطر جدی قرار دهد، ضروری است.

 ایست قلبی ریوی درمادران باردار:

علل متعددی موجب ایست قلبی و ریوی در مادران باردار شده،که به دو دسته عوامل حاد و عوامل مزمن تقسیم می شود.معمولاً به دلیل جوانی  مادران، عوامل حاد، شیوع بیشتری نسبت به عوامل مزمن داشته وخوشبختانه پاسخ دهی بیمار به اقدامات انجام شده موثرتر است.

شایع ترین علل ایست قلبی - تنفسی در مادران باردار:

  خونریزی های شدید رحمی

  افزایش فشارخون

  آمبولی ریوی(تجمع توده های داخل عروق ریه توسط مایع آمنیوتیک یا مایع دور جنین)

  اکلامپسی (افزایش فشار خون همراه باتشنج)  و عوارض مغزی

در صورت انجام جراحی ونیاز به بیهوشی عمومی، مشکلات در لوله گذاری تراشه وآسپیره کردن مواد غذایی نیز می تواند از علل ایست قلبی تنفسی مادران باردار باشد.

اشاره ای بر چند تغییرات فیزیولوژیک در مادران باردار:

با بزرگ شدن رحم وجنین ، بخصوص در سه ماهه سوم حاملگی دیافراگم  به سمت بالا جابه جا شده و ظرفیت ها و حجم های ذخیره ای مثل (حجم باقیمانده ریوی و...) کاهش می یابد. این امر باعث کاهش ذخیره اکسیژن در ریه ها می شود و به همین علت زنان باردار خیلی سریع تر از زنان و مردان بالغ با بروز ایست تنفسی، دچار کاهش اکسیژن شریانی می شوند.

به دنبال کاهش اکسیژن شریانی ،عروق جفتی متسع شده  و موجب افزایش خونرسانی جنینی می شود وجنین نسبت به کاهش اکسیژن مادر مقاومت بیشتری نشان داده و مدت زمان بیشتری کاهش اکسیژن را تحمل می کند.

کاهش حرکات دودی روده و ایجاد یبوست در مادران باردار شایع است.

مادران در اواخر حاملگی دچار تنگی نفس،  تاکی پنه (افزایش تعداد تنفس)، تپش قلب ، و ادم محیطی می شوند.

روش انجام احیاء قلبی  ریوی (CPR) در مادران باردار:

اصول کلی و اساسی انجام احیاء قلبی ریوی در مادران باردار شبیه دیگربالغین است ولی تفاوتهای منحصر به فردی وجود داردکه براساس مراحل ABC به آنها اشاره خواهد شد.

الف) باز کردن راه هوایی(Airway)

انسداد راه هوایی به دوشکل نسبی وکامل مشاهده می شود. انسداد نسبی با سر و صدا    (قل قل کردن، خرخر کردن و ...)  همراه است و بیمار از عضلات فرعی تنفسی استفاده        می کند ولی در انسداد کامل راه هوایی هیچگونه صدایی شنیده نمی شود و تلاش های تنفسی بیمار بدون برقراری تهویه است.

برای رفع انسداد ، ابتدا از مانورهای سه گانه راه هوایی، خم کردن سر، بلند کردن چانه و باز کردن فک استفاده می شود. مراحل باز کردن راه هوایی مانند بالغین دیگر انجام   می شود ولی تفاوتهایی که در این مورد وجود دارد شامل :

1-  بزرگی پستانها ممکن است با انجام مانورهای حمایتی راه هوایی تداخل ایجاد کند.

2-  به علت ادم راه هوایی وشکنندگی مخاط راه هوایی، کارگذاری وسایل حمایتی مثل ایروی باید با احتیاط انجام شده و همچنین به علت ادم ناحیه بینی، گذاشتن ایروی و لوله تراشه بینی، باید با احتیاط وآرام انجام شود.

3- به علت ادم راه هوایی، لوله تراشه ای که برای مادران باردار استفاده می شود، باید کوچکتر از اندازه استاندارد بالغین وحدود 5/6-6 میلیمتر باشد.

4-  به دلیل افزایش احتمال آسپیراسیون ریوی و افزایش سرعت بروز کمبود اکسیژن در مادران باردار، باید به سرعت لوله تراشه در محل قرار گرفته،کاف آن متسع شده و بیمار از طریق لوله تراشه تهویه شود.

5-  لوله گذاری در مادران باردار باید به سرعت و توسط افراد مجرب وکار آزموده انجام شود.

6- به علت بزرگی رحم بخصوص در اواخر حاملگی انجام مانور هایملیخ در ناحیه شکم خطرناک است وهمانطور که در فصل خفگی ها ذکر شده باید انجام شود.

ب) برقراری تنفس Breathing

در صورت بروز ایست تنفسی در مادران باردار باید ابتدا توسط ماسک وآمبوبگ وکانول اکسیژن جهت برقراری تنفس استفاده شود ودر صورت حمایت تهویه ای بیشتر باید لوله گذاری تراشه در اولین فرصت انجام شود.

ج) به جریان در آورن گردش خون Circulation

انجام ماساژ قلبی در مادران باردار مانند بالغین با تعداد 100 بار در دقیقه و نسبت ماساژ قلبی به تنفس به میزان 30  به 2 قبل از لوله گذاری تراشه و  5 به 1بعد از  لوله گذاری تراشه انجام می شود.

عوارض احیاء قلبی ریوی در مادران باردار:

  شکستگی دنده ها

  کندگی غضروفها

 خونریزی توراکس (سینه)

  خونریزی پلور (پرده دور ریه ها، پرده جنب)

  خونریزی پریکارد (دیواره خارجی قلب یا غشای دور  قلب)

  پارگی ارگانهای داخلی مانند کبد، طحال، رحم

انجام سزارین :

یکی از مهمترین اقدامات در احیاء قلبی ریوی مادران باردار تعیین زمان مناسب به خروج جنین و سزارین فوری است.گفته می شود که در صورتی احیاء قلبی ریوی در مادر  به مدت 5 دقیقه موفقیت آمیز نبود باید سریعاً سزارین را انجام داد.ناگفته نماند که انجام سزارین نیاز به وسایل استریل وفرد آگاه ومجرب دارد.

یکی از پزشکان متخصص  به نام کاتز(katz) در مقاله خود میگوید:اگر سزارین در مدت کمتر از 5 دقیقه انجام شود، نوزاد سالم و وضعیت عصبی طبیعی خواهد داشت. ولی اگر سزارین بعد از 10 دقیقه از ایست قلبی انجام شود نوزاد یا مرده به دنیا خواهد آمد یا دچار مشکلات عصبی جدی خواهد بود.

سن جنین نیز برای انجام سزارین مهم است. اگرچه حداقل سن جنینی برای بقاء مشخص نیست، ولی گفته می شود اگر جنین بیشتر از 25 – 24 هفته عمر داشته باشد، سزارین را باید انجام داد. انجام سزارین در سن 20 تا 23 هفته به بقاء مادر کمک خواهد کرد ، ولی بر جنین تاثیری ندارد وزیر 20 هفته حاملگی، نیازی به انجام سریع سزارین نیست. انجام سزارین علاوه بر بهبود وضعیت جنین در موفقیت احیاء قلبی ریوی مادر نیز موثر است.

عللی که باعث بهبود وضعیت مادر می شود شامل :

   خارج شدن جنین وتخلیه رحم موجب کاهش فشار بر عروق شده و در نتیجه خونرسانی موثرتر و بهتر صورت می گیرد.

   انجام سزارین و قطع جفت، موجب شیفت (برگشت) خون رحم وجفت به گردش خون سیستمیک و افزایش حجم خون مادر می گردد.

   تخلیه رحم، فشار وارده بر دیافراگم را کاهش داده و فشار ریوی را بهبودمی بخشد.

   تغییر وضعیت قلب به حالت اولیه ،انجام ماساژ قلبی را راحت تر و موثرتر می سازد.

   با خروج جنین دیگر نیازی به وضعیت جانبی نیست وانجام احیاء قلبی ریوی در وضعیت طاق باز راحت تر خواهد بود.

   در انجام سزارین نباید تاخیر داشت وهمانطور که گفته شد باید توسط فردی کاردان ومجرب این روش جراحی انجام شود،در هنگام سزارین عملیات احیاء قلبی ریوی باید ادامه یابد وهرگز نباید  عملیات احیاء را قطع نمود

دفیبریلاتور  چیست ؟

دستگاهي است براي خنثي نمودن
( بي اثر كردن) انقباضات ناهماهنگ قلبي

اساس کار دستگاه دفیبریلاتور:

دفيبريلاتور از يك منبع تغذيه و يا يك باطري داخلي بزرگ براي شارژ نمودن يك خازن حجيم بين مقادير 5 تا 400 ژول استفاده ميكند. دو قطعه فلزي (پرلس) يا همان الكترودها به دفيبريلاتور متصل است و بر روي هر دو طرف سينه بيمار قرار مي گيرد . انرژي ذخيره شده در درون خازن از يك الكترود  به الكترود ديگر از ميان  سينه بيمار (توسط سينه بيمار) آزاد يا  دشارژ             مي گردد، كه در نتيجه اين شوك به قلب منتقل شده و ضربان ريتميك (منظم) مجدداً به قلب باز ميگردد. دفيبريلاتورها همچنين يك مانيتور مربوط  به EKG  (نشان  دهنده ریتم قلب) و ثبت كننده الكتروكارديوگرام دارند كه دايماً شكل موجEKG را نمايش ميدهد و واحد اندازه گيري آن ژول است.

انواع ديفيبريلاتور :

ديفيبريلاتورها در انواع كاشتني، داخلي، خارجي، خودكار و نيمه خودكار ارايه ميشود.
توصيه می شود كه باتري ها بعد از هر بار استفاده دستگاه حتماً شارژ شود و هر دو سال يك بار، باتريها به صورت كلي تعويض شود.

دفیبربلاتور خارجی خودکار ( AED ):

دفیبربلاتور خارجی خودکار (AED) ، وسیله ای قابل حمل و سبک است که یک شوک الکتریکی را از خلال قفسه سینه به قلب وارد می کند. این شوک می تواند سبب متوقف نمودن ریتم غیرطبیعی شده و در هنگام ایست ناگهانی قلبی اجازه از سرگیری ریتم طبیعی را به قلب بدهد. ایست ناگهانی قلبی، قطع یکباره عملکرد قلب می باشد. اگراین مشکل در عرض چند دقیقه رفع نشود،فوراً سبب مرگ می شود.

اکثر ایست های ناگهانی قلبی ناشی از فیبریلاسیون بطنی می باشند. این حالت یک ریتم سریع و نامنظم قلبی است که منشا آن در حفره های پمپ کننده پایینی قلب (بطن ها) می باشد . قلب باید فوراً به اصطلاح «دفیبریله» شود ، چرا که با گذشت هر دقیقه شانس زنده ماندن فرد قربانی در حدود 10-7 درصد کاهش می یابد.

AED چگونه کار می کند ؟

یک کامپیوتر داخل کمربند، ریتم قلبی قربانی را از طریق الکترودهای چسبنده تشخیص
 می دهد. کامپیوتر بررسی می کند که آیا نیاز به دفیبریلاسیون وجود دارد یا خیر (شوک دادن). در صورت نیاز یک صدای ضبط شده به فرد احیاء کننده می گوید که دکمه شوک روی AED را فشار دهد . این شوک به شکل آنی فعالیت قلب را متوقف کرده و به قلب فرصت از سرگیری ضربان موثر مجدد را می دهد .ملاحظاتی جهت استفاده در این روند وجود دارد . شوک دستگاه AED  فقط در دو حالت کاربرد دارد :در فیبریلاسیون بطنی و یک حالت دیگر تهدیدکننده زندگی تحت عنوان افزایش ضربان بطنی قلب بدون نبض. بررسی ها  نشان می دهند که در90 درصد موارد AED ها قادر به شناسایی ریتم نیازمند دفیبریله شدن می باشند . در 95 درصد موارد هم هنگامی که دستگاه نشان می دهدکه نیاز به دفیبریله کردن(شوک دادن) نمی باشد، بیمار واقعا نیاز به شوک ندارد.

عوارض استفاده ازAED:

شايع ترين مشكل در استفاده ازديفيبريلاتورها، سوختگي هاي پوستي در محل اتصال الكترود- پوست است كه درصورت تكرارعمل دفيبريلاسيون، عميق ترنيز مي گردد. جهت جلوگيري از ايجاد اين ضايعه، لازم است كه كاربران از تماس مستقيم الكترودها  با پوست، اجتناب كنند، ضمن اينكه توان منتقل شده به بيمار نيز بيشتر از حد لازم انتخاب نشود. نوع كاشتني اين وسايل، بسيار حساس است و در هنگام جراحي و پس از آن بايد بسيار محتاط با آن برخورد كرد.